(Turkish)

Hüray Fidaner* — April 7, 2002 — Radikal İki

Schizophrenia is an illness encountered in one out of every hundred people. As portrayed in ‘A Beautiful Mind/Akıl Oyunları’, it is a brain disease that proceeds with disturbances of perception and thought, difficulties in communication with society, and behaviors that cannot be predicted in advance. An important message to be taken from the film, from the subject, is that at least a portion of psychiatric disorders, like hypertension, like diabetes, can, no matter how competent the brain endowment may be, direct people’s lives outside their will. Readers may not know that the years when Nash fell ill were an important period in the history of psychiatry. The discovery in the 1950s of the chlorpromazine molecule, the first drug used in the treatment of schizophrenia and regarded as the elder sibling of new drugs, both resulted in successes in treatment and led to the emergence of a series of ideas defining the nature of this disease. Most of the views put forward before the 1950s about the formation of schizophrenia are invalid today. Back then, assumptions were advanced that parents’ attitudes toward their children caused this illness; today it is known to be a structural and functional brain disease. Schizophrenia is today one of the few situations in which the necessity of using medications—alongside psychotherapies and rehabilitation—is least debated.

The theses of Duncan and Whitaker

While I was reading in Radikal İki [2] an unattributed piece taken from a website called Mind Freedom [1], connected to the American-origin civil society organization NAMI, I received a piece of information. My colleague Professor Kerem Doksat announced that another letter in the same text, belonging to Robert Whitaker, had been published in Cumhuriyet’s Bilim Teknik supplement. When I investigated, I decided the issue was worth revisiting in a way that would leave no room for misunderstandings.

On the same website, the name awaiting a translator is David Oaks, a spokesperson of the antipsychiatry movement and a psychologist who coordinates a support coalition in seven countries. The claim in his article can be summarized as follows. ‘In A Beautiful Mind, although Nash states that he never took medication, drug advertising is being done. On behalf of those who protect psychiatric patient rights, Universal, Imagine and DreamWorks Pictures should issue a statement rectifying this situation.’ Of the other authors, Barry Duncan is a clinical psychologist. Robert Whitaker is a retired chemist, now a writer. That is, both are partly familiar with drugs and mental illnesses. They reason about medicine although they are not physicians. Both have books. Here is what Fuller Torrey says about Whitaker’s book ‘Mad in America’: ‘A tabloid-level “deep investigation.” In the second part of the book there is a section implying that American medicine is minting money through the drugs used in schizophrenia. While disregarding the neuroanatomical findings in untreated schizophrenia. He makes explanations that conclude the drugs themselves bring out schizophrenia. He exaggerates the side effects of drugs, and by proposing “treatments” such as love and being understood, he evokes the 18th century.’

Duncan, on the other hand, in his book ‘The Heroic Client’, accuses physicians who prescribe medication of tyrannizing the patient, drawing on his personal experience. It is obvious that his inclination is in favor of psychotherapies and that he is against medication.

Up to this point there is nothing to say about the authors putting forward their own views. Some features of psychiatry, which is a branch of medicine, make it easy to reason about it, and these approaches serve an important function in muddling the minds of those relatively distant from the subject. Antipsychiatry approaches readily judge psychiatric treatment and approaches. They define those receiving psychiatric treatment as ‘victims of psychiatry’. It is necessary to warn the authors and those who translate pieces in various magazines and supplements in a few respects. Many things can be said on a subject. However, when what is said is conveyed without defining time, place, and the writer’s perspective, a strange situation arises, such as details in a Hollywood film being presented as ‘evidence’ by anti-drug groups. Yet this film is, in the end, a story written in a romantic tone that saddens the viewer. The translator’s conveying the text to the reader in Turkey without explanation confuses minds. When the subject is schizophrenia, it must be said that psychiatry has something to say on this, that this picture is among the least doubtful brain diseases. In medicine, since 1963, there are exactly 26,708 articles published that discuss only the treatment of schizophrenia.

The psychiatry–psychology conflict

The dilemma ‘Medication or psychotherapy?’, which is a conflict both of mental health workers and of those receiving services, is still debated today in our current practice. Psychiatry has no impasse in this regard, but among consumers and the ‘nearby’ professional fields, problems are seen.

To whom is medication, to whom is psychotherapy applied? Some mental disorders are closely related to a person’s hardware, that is, hereditary traits, brain chemistry, while others are closely related to software, that is, the upbringing style, the process of life traumas encountered, and in some there can be problems in both. Medication is useful in regulating the hardware; psychotherapies in regulating the software. In many situations, since these two processes also affect each other, ideal treatment combinations emerge. From this perspective, if the recovery of schizophrenia—which at its base is a hardware problem—without medication is being spoken of, it is necessary to investigate the reasons. Moreover, this is not what is said in the film. Nash, though he somewhat hates it, takes his medication and says so. So why are there the conflicts and objections mentioned in the above articles?

The objections are presented as if the pharmaceutical industry advertised in the film even though Nash recovered without using medication. Let us suppose that Nash really did recover without taking medication. Let us suppose that—according to those concerned about the support coming from the pharmaceutical industry, or in a softer reading, concerned that a wrong message might be given to those who are ill—he said ‘I recovered by using medication.’ What does this show? For those making a huge fuss about it, it is a wrong message. Yet regarding this disorder, which we said is full of surprises, it is only a weak clue. How many people in the world have a brain capable of winning a Nobel, and that very brain one day falls ill.

Two of the three authors who reject medication come from the discipline of psychology. For years on end, role conflicts and boundary problems continue among close professions/disciplines. In medicine this conflict is seen most between psychiatrists and clinical psychologists, even all psychologists. Psychologists working in the clinic may not always be very happy about being limited to psychotherapy skills. If the bad medical practices they observe are added to this, the stalemates and debates continue.

In New Mexico, as a result of lobbying by the American Psychological Association since 1984, clinical psychologists were granted permission to prescribe medication in recent months. The justification was that writing a prescription without consulting a physician would be cheaper. Before the New Mexico decision, this right had been granted to psychologists in Guam in 1998. But due to restrictive measures, no psychologist used this right. In New Mexico this decision also brought certain obligations. Psychologists intending to prescribe must undergo theoretical and practical training, monitor 100 patients under physician supervision, and pass an exam. When they pass the exam they obtain a limited license. It was underlined that youth suicide rates in New Mexico are 75 percent higher than the national average, and it was reported that if psychologists can initiate medication these rates will decline. Opposing this stance of the American Psychological Association, it was reported that American Psychiatric Association President Paul Appelbaum argued that psychologists’ ordering and interpreting laboratory tests and prescribing medication disregarded the nature of psychiatric illnesses, and he asked how the effects of medications on other organs and systems could be monitored. It was seen that there was concern this situation would reduce patients who receive psychiatric diagnoses to second-class status. [3]

Antipsychiatry advertising

It is true that Nash’s autobiographical story increased interest in schizophrenia. Meanwhile the film’s artistic qualities fell behind the subject. Its scenes that sadden the viewer: the doctor who, in the psychiatrist’s office, does not reach out a hand to Russell lying on the floor but calls an orderly; the state of the couple who, as if on a deserted island, face the illness alone. The handling of a fine subject that gives the impression of being somewhat squandered in an Oscar-nominated film format…

The last thing to be said about the polemics regarding medication might be the thought that allegations of drug advertising are being used as an advertising element of antipsychiatry, and that in the name of interestingness the rest is being media-ized without being investigated. What do you say?

(*) Prof. Dr., Dokuz Eylül University (chair of the department of psychiatry)

[1] http://www.mindfreedom.org/

[2] The sneaky tactics of pharmaceutical companies. Radikal İki/24 March 2002

[3] Josefson D: Psychologists allowed to prescribe drugs for mental illness. BMJ 2002; 698

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Antipsychiatrie-Werbung? — Hüray Fidaner

Hüray Fidaner* — 7. April 2002 — Radikal İki

Schizophrenie ist eine Erkrankung, die bei einem von hundert Menschen auftritt. Wie in ‘A Beautiful Mind/Akıl Oyunları’ gezeigt, ist sie eine Hirnerkrankung, die mit Störungen der Wahrnehmung und des Denkens, mit Schwierigkeiten in der Kommunikation mit der Gesellschaft und mit im Voraus nicht vorhersehbaren Verhaltensweisen einhergeht. Eine wichtige Botschaft, die aus dem Film, aus dem Thema zu ziehen ist, lautet, dass zumindest ein Teil der psychiatrischen Störungen, wie Bluthochdruck, wie Diabetes, ungeachtet dessen, wie kompetent die Hirnausstattung auch sein mag, das Leben der Menschen außerhalb ihres Willens lenken kann. Leser:innen mögen nicht wissen, dass die Jahre, in denen Nash erkrankte, eine wichtige Periode in der Geschichte der Psychiatrie waren. Die Entdeckung des Moleküls Chlorpromazin in den 1950er Jahren, des ersten in der Behandlung der Schizophrenie eingesetzten Medikaments, das als der ‘große Bruder’ der neuen Medikamente gilt, bewirkte sowohl Erfolge in der Therapie als auch das Aufkommen einer Reihe von Gedanken, die die Natur dieser Erkrankung beschrieben. Die meisten vor den 1950er Jahren vertretenen Ansichten über die Entstehung der Schizophrenie sind heute hinfällig. Damals wurden Annahmen vorgebracht, wonach die Haltungen der Eltern gegenüber ihren Kindern diese Krankheit verursachten; heute weiß man, dass es sich um eine strukturelle und funktionelle Hirnerkrankung handelt. Schizophrenie gehört heute, neben Psychotherapien und Rehabilitation, zu den wenigen Situationen, in denen die Notwendigkeit des Einsatzes von Medikamenten am wenigsten bestritten wird.

Die Thesen von Duncan und Whitaker

Als ich in Radikal İki [2] einen nicht mit Quelle versehenen Text las, der von einer Website namens Mind Freedom [1] stammt, die mit NAMI, einer US-amerikanischen Nichtregierungsorganisation, verbunden ist, erhielt ich eine Information. Mein Kollege Professor Kerem Doksat kündigte an, dass ein weiterer Brief aus demselben Text, von Robert Whitaker, in der Beilage Bilim Teknik der Zeitung Cumhuriyet veröffentlicht worden sei. Als ich nachforschte, entschied ich, dass es sich lohne, das Thema erneut auf eine Weise zu behandeln, die Missverständnisse ausschließt.

Auf derselben Website ist der Name David Oaks als auf eine Übersetzung wartend vermerkt, ein Psychologe, Sprecher der Antipsychiatrie-Bewegung, der in sieben Ländern eine Unterstützungskoalition koordiniert. Die These in seinem Artikel lässt sich wie folgt zusammenfassen. ‘In A Beautiful Mind wird, obwohl Nash angibt, nie Medikamente genommen zu haben, für Medikamente geworben. Im Namen derer, die die Rechte psychiatrischer Patient:innen schützen, sollten Universal, Imagine und DreamWorks Pictures eine erklärende Richtigstellung veröffentlichen.’ Von den anderen Autor:innen ist Barry Duncan klinischer Psychologe. Robert Whitaker hingegen ist pensionierter Chemiker, jetzt Schriftsteller. Das heißt, beide sind Personen, die mit Medikamenten und psychischen Erkrankungen teilweise vertraut sind. Obwohl sie keine Ärzt:innen sind, räsonnieren sie über die Medizin. Beide haben Bücher. Sehen Sie, was Fuller Torrey über Whitakers Buch ‘Mad in America’ sagt: ‘Eine auf Boulevardniveau stehende „Tiefenrecherche“. Im zweiten Teil des Buchs gibt es einen Abschnitt, der andeutet, dass die amerikanische Medizin mit den in der Schizophrenie eingesetzten Medikamenten Geld druckt. Unter Ignorierung der neuroanatomischen Befunde bei unbehandelter Schizophrenie. Er bringt Erklärungen, die zu der Schlussfolgerung gelangen, die Medikamente selbst brächten die Schizophrenie hervor. Er übertreibt die Nebenwirkungen der Medikamente und schlägt, indem er „Behandlungsmethoden“ wie Liebe und Verstandenwerden vorschlägt, das 18. Jahrhundert vor.’

Duncan wiederum beschuldigt in seinem Buch ‘The Heroic Client’ die Ärzt:innen, die Medikamente verordnen, ausgehend von seiner persönlichen Erfahrung, die Patient:innen zu tyrannisieren. Es ist offensichtlich, dass seine Neigung für Psychotherapien ist und dass er gegen Medikamente ist.

Bis hierhin gibt es nichts zu sagen dagegen, dass die Autor:innen ihre eigenen Ansichten vorbringen. Einige Eigenschaften der Psychiatrie, einer medizinischen Disziplin, machen es leicht, über sie zu räsonnieren, und diese Ansätze erfüllen eine wichtige Funktion dabei, den Geist derjenigen zu verwirren, die dem Thema relativ fernstehen. Antipsychiatrie-Ansätze urteilen leichtfertig über psychiatrische Behandlungen und Vorgehensweisen. Sie definieren die psychiatrisch Behandelten als ‘Opfer der Psychiatrie’. Es ist nötig, die Autor:innen und diejenigen, die in verschiedenen Zeitschriften und Beilagen erscheinende Übersetzungen anfertigen, in einigen Hinsichten zu warnen. Über ein Thema kann vieles gesagt werden. Aber wenn das Gesagte weitergegeben wird, ohne Zeit, Ort und Perspektive der/des Schreibenden zu bestimmen, entsteht eine merkwürdige Situation, etwa dass Details in einem Hollywood-Film von medikamentenfeindlichen Gruppen als ‘Beweise’ präsentiert werden. Doch dieser Film ist letztlich eine in romantischem Ton geschriebene, die Person traurig machende Geschichte. Dass die Übersetzer:in den Text den Leser:innen in der Türkei ohne Erläuterung übermittelt, verwirrt die Köpfe. Wenn es um Schizophrenie geht, muss gesagt werden, dass die Psychiatrie hierzu etwas zu sagen hat, dass dieses Bild zu den in der Diagnose am wenigsten zweifelhaften Hirnerkrankungen gehört. In der Medizin gibt es seit 1963 genau 26.708 veröffentlichte Artikel, in denen ausschließlich die Behandlung der Schizophrenie diskutiert wird.

Konflikt Psychiatrie–Psychologie

Das Dilemma ‘Medikament oder Psychotherapie?’, das sowohl ein Konflikt der im Bereich der psychischen Gesundheit Tätigen als auch der Leistungsbeziehenden ist, wird heute noch immer in unserer aktuellen Praxis diskutiert. Die Psychiatrie hat in dieser Hinsicht kein Dilemma, jedoch sind unter Konsument:innen und in ‘nahen’ Berufsfeldern Probleme zu sehen.

Wem wird ein Medikament, wem eine Psychotherapie angewandt? Einige psychische Störungen stehen in enger Beziehung zur Ausstattung des Menschen (Hardware), also den ererbten Eigenschaften, der Hirnchemie, andere hingegen zur Software, also zur Erziehungsweise, zum Prozess der erlebten Lebenstraumata, und bei manchen kann es in beiden Bereichen Probleme geben. Medikamente sind hilfreich bei der Regulierung der Hardware, Psychotherapien bei der Regulierung der Software. In vielen Situationen entstehen, da diese beiden Prozesse einander ebenfalls beeinflussen, ideale Behandlungskombinationen. Aus dieser Perspektive betrachtet, wenn von einer Besserung der Schizophrenie – die im Kern ein Hardwareproblem ist – ohne Medikamente gesprochen wird, muss man die Gründe dafür untersuchen. Außerdem wird im Film nicht so gesagt. Nash nimmt, wenn er sie auch ein wenig hasst, seine Medikamente, und er sagt das. Warum also die in den oben genannten Artikeln erwähnten Konflikte und Einwände?

Die Einwände werden so präsentiert, als habe die Pharmaindustrie im Film Werbung gemacht, obwohl Nash ohne Medikamente gesund wurde. Nehmen wir an, Nash sei tatsächlich ohne Medikamente gesund geworden. Nehmen wir an, er sagte – gemäß der Voraussicht derjenigen, die sich über die Unterstützung aus der Pharmaindustrie sorgen oder, in einer sanfteren Lesart, darüber, dass den Kranken eine falsche Botschaft vermittelt werden könnte – ‘Ich bin durch die Einnahme von Medikamenten gesund geworden.’ Was zeigt das? Nach Ansicht derjenigen, die darüber ein Heidenspektakel veranstalten, ist es eine falsche Botschaft. Doch über diese Störung, von der wir sagten, dass sie voller Überraschungen ist, ist es nur ein schwacher Hinweis. Wie viele Menschen gibt es schon auf der Welt, die ein Gehirn besitzen, das einen Nobelpreis gewinnen kann, und bei denen eben dieses Gehirn eines Tages erkrankt.

Zwei der drei Autor:innen, die Medikamente ablehnen, kommen aus der Disziplin Psychologie. Jahrelang dauern unter Angehörigen naher Berufe/Disziplinen Rollenkonflikte und Grenzprobleme an. In der Medizin zeigt sich dieser Konflikt am häufigsten zwischen Psychiater:innen und klinischen Psycholog:innen, ja sogar allen Psycholog:innen. Psycholog:innen, die in der Klinik arbeiten, können nicht immer darüber sehr glücklich sein, auf Psychotherapiefähigkeiten beschränkt zu sein. Wenn sich hierzu die schlechten ärztlichen Erfahrungen gesellen, die sie beobachten, halten Sackgassen und Debatten an.

In New Mexico wurde infolge der seit 1984 andauernden Lobbytätigkeiten der American Psychological Association in den vergangenen Monaten klinischen Psycholog:innen die Erlaubnis zum Verordnen von Medikamenten erteilt. Die Begründung war, dass das Ausstellen eines Rezepts ohne Rückgriff auf eine ärztliche Konsultation billiger sei. Vor der Entscheidung in New Mexico war dieses Recht 1998 Psycholog:innen auf Guam eingeräumt worden. Doch aufgrund restriktiver Maßnahmen machte kein:e Psycholog:in von diesem Recht Gebrauch. In New Mexico brachte diese Entscheidung auch bestimmte Verpflichtungen mit sich. Psycholog:innen, die beabsichtigen, Medikamente zu verordnen, müssen eine theoretische und praktische Ausbildung durchlaufen, 100 Patient:innen unter ärztlicher Supervision begleiten und die Prüfung bestehen. Wenn sie die Prüfung ablegen, erhalten sie eine eingeschränkte Lizenz. Unter Hervorhebung, dass die Suizidrate bei Jugendlichen in New Mexico um 75 Prozent über dem Landesdurchschnitt liegt, wurde berichtet, dass sich diese Raten verringern werden, falls Psycholog:innen mit Medikamenten beginnen können. Gegen diese Haltung der American Psychological Association wandte sich – so wurde berichtet – der Präsident der American Psychiatric Association, Paul Appelbaum, der geltend machte, dass das Anfordern und Auswerten von Labortests durch Psycholog:innen und das Verordnen von Medikamenten die Natur psychiatrischer Erkrankungen missachte, und der zudem fragte, wie die Wirkungen der Medikamente auf andere Organe und Systeme überwacht werden könnten. Es zeigte sich die Sorge, dass diese Situation Patient:innen mit psychiatrischer Diagnose zu Menschen zweiter Klasse machen würde. [3]

Antipsychiatrie-Werbung

Es ist wahr, dass Nashs autobiografische Geschichte das Interesse an Schizophrenie vermehrt hat. Unterdessen blieben die künstlerischen Qualitäten des Films hinter dem Thema zurück. Szenen, die die Zuschauer:innen traurig stimmen: der Arzt, der im Büro der/des Psychiaters der auf dem Boden liegenden Russell nicht die Hand reicht, sondern den Diensthabenden ruft; der Zustand des Paares, das die Krankheit, als befände es sich auf einer einsamen Insel, ganz allein schultern muss. Die Bearbeitung eines schönen Themas, die den Eindruck erweckt, in einem für den Oscar nominierten Filmformat ein wenig verschleudert worden zu sein…

Das zuletzt über die Polemiken zu Medikamenten zu Sagende könnte der Gedanke sein, dass die Vorwürfe der Medikamentenwerbung als Werbeelement der Antipsychiatrie benutzt werden und dass der Rest im Namen der Interessantheit, ohne weiter untersucht zu werden, mediatisiert wird. Was meinen Sie?

(*) Prof. Dr., Dokuz Eylül Universität (Leiter:in der Abteilung für Psychiatrie)

[1] http://www.mindfreedom.org/

[2] Die hinterlistigen Taktiken der Pharmaunternehmen. Radikal İki/24. März 2002

[3] Josefson D: Psychologists allowed to prescribe drugs for mental illness. BMJ 2002; 698